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年7月1日6点08分，江湛铁路正式开通，一列“和谐号”缓缓驶出广州南，一路向西，奔驰过丘陵、平原、江河，也奔驰过阳江、茂名、湛江，结束了粤西不通快速铁路的历史。
在描述广东发展的词汇中，这片占全省总面积17.7%的土地组成的粤西地区通常与“欠发达地区”“发展不均衡”联系在一起。而作为广东“一核一带一区”发展新格局的重要组成部分，这里正积极打造广东新增长极，与珠三角城市群及粤东串珠成链，形成沿海经济带，是粤西新时期改革发展的重要使命。
在此之前的深化医改工作中，粤西地区已经登上了一辆快速列车。
今年3月，广东省卫生健康委*务服务中心公布全省57个县县域住院率，地处粤西的各县表现不俗，高州、阳春和信宜突破90%，位列全省第1、2、6位；徐闻、雷州、廉江、化州和吴川突破了80%，进入前25名。茂名和湛江市域内住院率分别高达96.8%和96.7%，阳江也达到了93.4%，并不弱于珠三角城市。
当月，国家卫生健康委公示医院综合改革真抓实干成效明显拟予激励支持市（县）名单，高州是广东唯一入选城市。以高州为代表，粤西医改还得到了省委省*府的肯定，张光*副省长说：“如果我们广东的县级医疗卫生事业都能像高州一样，医院的作用，全省的医疗卫生事业水平会大大提升。”
“粤西是小财*办好医改的样本。”广东省卫生健康委主任段宇飞说，粤西围绕“县强、镇活、村稳、上下联、信息通”的总体思路，坚持目标导向和问题导向，不断强化医疗卫生服务体系建设，通过推进县域服务整体升级，激发基层自身活力，初步建立了分级诊疗体系。
明确*府办医责任
如果要给粤西选一个形象代言人，被周总理誉为“中国巾帼英雄第一人”的百越女首领冼夫人当之无愧。
如今，她的名言“我事三代主，惟用一好心”，已经被其故里茂名高州凝练成“好心高凉”的城市精神：对*对国是忠心、为民服务用全心、做人做事凭良心、止于至善进取心。
以好心立业的这座粤西小县城，近几年来在医改上频出亮点。除了上文提到的嘉奖，年10月15日，央视新闻联播《十九大时光》节目把高州“大病不出县”医改样本作为头条播出。
这些荣誉有几组硬核数据在强力支撑：高州县域住院率连续5年保持在95%左右，全省排名第一；县域医医院在全省57医院中综合能力排名第一，医院、高州市妇幼保健院在医院排名分别位列第一、第八，医院是目前粤西最大的口腔医疗中心；高州能开展种常见病疑难病和种关键技术手术，住院患者中市外占比达43%，成为周边地区群众心目中的医疗中心。
▲1月12日，广东省副省长张光*（中）医院调研，并看望接受双肺移植术后的患者。左一为省卫健委*组副书记、副主任*飞，医院院长王茂生
“医疗是高州的一张老名片，是我们最骄傲的一个方面。”高州市委书记*晨光表示，高州到茂名市区，到邻近的湛江甚至到珠三角，车程都在一个小时以上，导致当地群众就医困难，逼着高州自力更生，在医疗卫生服务能力建设上要有所作为。
“为了满足当地群众需求，高州不得不在探索中野蛮生长，先做大再逐步做强。”在广东省卫生健康委*组副书记、副主任*飞看来，高州医改有着很强的地域特色，地方*府受困于财*压力，在落实主体责任中投入受到限制的背景下，有所为有所不为，给予医疗机构充分的自主权，从*策上进行供给侧改革。
“有所为”体现在强化*府办医主体责任上。高州市*委*府主动承担改革保障者的角色，对医院发展规划、重大项目实施、运行监管等方面加强指导，医院建设用地、资金投入等方面给予倾斜。
“有所不为”则体现为坚持管办分开，医院和*府的关系，医院的法人地位，把内部*策、人事任免、绩效分配等经医院，让医院获得改革发展的空间与动力。得益于此，医院制定《医院章程》，医院内部管理的组织结构和自主管理的议事规则、办事程序等。
把钱花到刀刃上
“在基层花钱是个技术活，花得分散就是撒胡椒面，花得集中又无法兼顾公平。”一名在卫生健康系统工作多年的官员表示。
为了加强基层医疗卫生服务能力，在建设健康广东和卫生强省的总体设计下，广东先后出台一系列*策，形成了“1+2+N”*策体系，确立了广东特色的“强基层、建高地、登高峰”的卫生健康事业发展路径，以打造“顶天立地”的医疗卫生大格局。
同时，广东省加大财*投入，～年统筹各级财*投入亿强基层。作为欠发达地区，粤西是该举措的获益者，湛江就一下子拿到了省里29个亿的财*支持。
*府有没有作为，就看钱花在什么地方。“近3年来，阳江加强基层医疗卫生服务能力建设总投入13.02亿元，其中省补助资金8.21亿元，市县级配套资金1.99亿元。”阳江市卫生健康局局长柯燕表示。
而早在到年，茂名就决定在省对每间乡镇卫生院建设补助万元的基础上，市县每间再配套投入50万元，用3年时间、分三批对全市80间薄弱卫生院进行全面改造，并将其作为一项民心工程加以落实。
“改薄的钱从哪里来？资金向上级争取一点，地方财*争取一点，社会各界捐赠一点。”茂名市卫生健康局局长*立红介绍，通过多方筹措，一共筹措到2.3亿元，保证年全面完成改薄工程。
今年3月11日，*立红在《健康报》上发表的署名文章《广东茂名：以改革之力“织密”基层网底》提到，改薄后新增医疗业务用房20万平方米，增加病床多张；完成全部99家乡镇卫生院建设，~年全市乡镇卫生院业务面积就增加了11万平方米，院容院貌、功能布局、就医环境得到了全面改善。
高州市卫生健康局局长杨文也晒出一组数字：~年高州医疗卫生事业经费总投入60亿元，主要包括医改*策性补助0多万元、医保资金32.9亿元、基本公共卫生资金2亿多元、医院基本建设和大型设备购置，以及学科建设、人才培养等24亿元。医院按建设用地亩，核定使用卫生技术人才编制1多个，并划拨专项财*资金奖励高层次人才和有突出贡献人才，“钱不多，但已经竭尽所能了。”
财*投入不足怎么办？“*策投入同样重要。”医院院长王茂生说，医院发展不能全靠伸手问*府要钱，*府在医保*策、人才*策等方面提供的支持有时比给真金白银还珍贵。
以医保为例，医院的年度定额进行*策扶持，医院发展。“对医院年度定额增幅最高达44.1%，中医院增幅最高达43.1%。医院超定额部分按%支付。”邹胜源介绍，年起转变为按病种分值付费支付方式，医院自觉压缩医疗总费用，整体降低了住院患者自费率。
▲3月21日，省卫健委段宇飞医院医院集团信息化建设与分级诊疗情况。段宇飞主任（右二）、程凤英副市长（左三）、梁红峰院长（左二）
提升县域内服务能力
有*策有投入，改革该往哪里去？段宇飞有着清晰的思路：下一步必须以提升县域内服务能力为抓手，加快构建“县强、镇活、村稳”的基层医疗服务体系，推动分级诊疗制度建设。粤西正在这条探索之路上。
“县强”，高州已经做了很好的示范。
承担国家自然科学基金项目，填补地区空白；为艾滋病人切除心脏巨大肿瘤，医院空白；为百草枯中*的村民施行双肺移植，医院人体大器官移植最难技术零的突破；打造粤西最大的新生儿监护中心、最大的血液净化中心……全省96医院11个临床重点专科能力排名中，医院有6个专科进入全省前10名，服务能力已超越很医院。
对于“大病不出县”的标准，医院有自己的判断。“我们列出4个基本清单，通过合并、剔除、再剔除，确定县域内可治疗的大病清单，确保我们不会越界，医院应该做的事情。”王茂生介绍，这4个清单分别是：病例规范首页C、D类疾病，大病医保的疾病，大病统筹的疾病，调研全省57医院出县治疗的疾病。
“如果只把县市医疗机构做大做强，忽略乡镇卫生院、村卫生站建设，就会引发新的看病难问题。”梁波说，县域医院还要主动作为，带动乡镇卫生院一起发展。
地处高州东北部的长坡镇是高州市县域副中心。年年底，医院全面接管长坡镇中心卫生院，并挂牌长坡分院，成为省内首个山区镇一级的“医院分院”。“我们第一批就派出1名业务副院长挂职院长，还有19个医疗骨干。”王茂生介绍，优质医疗资源下沉后，直接方便了高州市北部周边9个乡镇40多万村民就医。去年5月，该分院荣获国家卫健委颁发的“群众满意的乡镇卫生院”。
目前，医院已经和高州27个镇卫生院、3医院和2家社区卫生服务中心构建了技术帮扶合作，以专科为纽带与全市乡镇卫生院建立了“胸痛中心”专科联盟。医院也和全市乡镇卫生院建立了中医科专科联盟。
▲医院村医通专家回访居民
在粤西地区，医院医院经常惺惺相惜，医院在全省57医院DRG能力指数排名分列前两位，他们都在区域内充当着带头大哥的作用。
医院院长杨柳明时，他正在参加湛江市医*医管工作会议。“明确下来了，湛江医共体的试点就放在我们廉江。”这位出生在内蒙古的院长豪爽中又有智慧的一面，他说，这样更好放开手脚干。
湛江医共体是县镇一体化改革的升级。年，湛江启动县镇医疗卫生服务管理一体化改革，以解决城乡医疗卫生发展不平衡不充分的问题——当时，湛江市乡镇卫生院缺人才、缺设备、缺技术，门庭冷落，总诊疗人次仅占全市总量的15%，医疗收入仅占5.2%，病床使用率不足40%；医院人满为患，一床难求。
当年底，改革得到前来调研的时任国务院副总理刘延东和时任中央改革办原专职副主任陈一新的高度肯定，同年被评为广东省医改十大亮点之一，写入广东省卫生强省*策文件和医联体建设实施方案，要求在全省推广。
年，廉江启动县镇一体化改革，17家乡镇卫医院管理。“刚开始压力很大，几年下来我们发现不但能把分院带好，自身服务能力也得到了提升，医院医院初评，正满怀信心积极准备迎接终评审。”杨柳明介绍，针对分院存在的软肋，医院积极部署医技人员以团队式下沉，并形成常态化，基层首诊能力得到很快提升。
以安铺分院为例，该院固定下沉到安铺卫生院的专家团队共8人，同时选派8名骨干到总院跟班学习，年安铺分院医疗收入同比改革前增长64%，总诊疗人次同比增长11%，出院人次同比增长43.14%。
“1家帮17家，专家总有不够的时候。”杨柳明说，他计划发展远程诊疗，17家分院全部实现网络联网。目前，医院选择了3家分院，开展科室对科室的远程诊断。
为帮扶基层卫生院，医院也专门成立了网络基层能力支持中心，“我们赋予这个中心很多特殊权利，可以多科室调动资源。”王茂生说。
在远程医疗方面，医院则在探索“线上+线下”医联体模式，推进双向转诊良性运转。医院院长梁红峰介绍，年，该院通过远程专科诊断中心实现了人次的诊断，帮助患者留在基层就医。
践行以健康为中心理念
留在本地就医，对沙扒镇群众来说，曾是十分痛苦的回忆。
沙扒镇附近的沙扒湾被誉为中国的马尔代夫，每年有无数中外游客慕名而来。但外界认为的天堂也有许多无奈，当地卫生院服务能力不强，医院又路途遥远，早出晚归的渔民看病就成了大问题。
“我们常年出海打渔的都是一身毛病，皮肤病、关节性疾病，还有高血压、糖尿病……”渔民老张说，他此前饱受缺医少药之苦。不过这一情况在去年得到解决。
每隔一段时间，他都步行到村头的卫生站，简单寒暄几句后，村医拿出一套可穿戴设备为其监测。“数据实时上传到镇卫生站，如果有问题，电脑上就会有提醒。”
儒洞镇河洞村卫生站的村医陈远进年毕业于阳江卫校，当村医已有10年。从年开始，他发现村卫生站逐渐受到重视，上级卫生院不断来人调研，组织村医参加培训，并为其配备了可穿戴监测设备——当年，作为广东省医联体建设首批试点县，阳西县正式成立医共体，协同推进县、镇、村三级医疗服务联动改革，同时建立县镇联合病房与医生工作室。
最先得到实惠的是镇卫生院，医院每天都有两三个副高以上的专家排班下来，不少卫生院门诊量一下子翻了一倍。
作为阳西县首批3家标准化建设卫生院之一，沙扒镇卫生院去年6月启用了新住院大楼。而随着医院副院长、心血管内科专家廖业敏挂职第一院长，并带来3名资深主治医师和1名护师后，原本住院病人寥寥无几的镇卫生院变得热闹起来，联合病房终于有了用武之地。
“与集团建立联合病房后，住院病人暴增了3倍。”院长曾伙令介绍，医院比家舒服，住着都不愿走。他说的集团，正是阳西医改的精髓——医院集团。
▲阳西县儒洞镇河洞村村医为居民做健康监测
仅有46万人口的阳西县，在医改的道路上完全是一匹黑马，一出场对标的就是经济总量比自己高将近10倍的深圳罗湖。
年，当医院院医院集团想法时，很多人以为是天方夜谭，“阳西的经济怎么跟罗湖比？医院合成一个如何调动积极性？你能请得到优质人才过来吗？”
劝洪家文放弃的人不在少数，身为阳西人的深圳罗湖区卫生健康局局长郑理光却不断给予鼓励。“我去罗湖看了好几次，学罗湖就要学它的精髓，不是看它怎么花钱，而是学习优秀的改革理念和手段，将以疾病为中心的理念转向以健康为中心。”洪家文说。
他的想法很快得到阳西县委县*府支持。“虽然县财*吃紧，但还医院，同时配套了几千万资金，为医院组建集团提供保障。”分管医疗卫生的阳西县副县长陈以霜介绍。
年3月29日，医院集团正式成立，洪家文任集团总院长。“要尊重客观现实，我们没法像罗湖那样一步到位，可以分步走，先把集团组建起来。”洪家文介绍，根据规划，在县一级层面，医院、中医院、妇幼保健院3医院整合成独立法人的医院集团，医院、医院、医院的牌子，实行人、财、物的统一调配、统一使用、统一管理；在乡镇一级层面，纵向联合8家镇级卫生院，分别加挂医院集团分院的牌子，正逐步实现全县所有卫生院进行紧密型医共体改革。
医院集团建医院功能不同，阳西在县一级方面整合更为干脆，确保各业务板块的完整：医院的妇产科、儿科整体划归保健院；医院的纯粹性，将西医院；医院的中医科则一分为二，一部分融合到西医科室，医院。
虽然集团还没有做到县镇融合，但为了最大限度释放基层活力，年1月开始，阳西县就明确各镇卫生院不再实施“收支两条线”，全面实现“公益一类财*供给、公益二类绩效管理”*策。
“集团实行全员编制备案制，统招统管统用，统招人才由县财*给予每人每年6万元补助，总医院统一调配，钱随人走，我们会先放到镇卫生院解决人才缺乏问题。”洪家文介绍，人才是改革的重中之重，医院的资源，医院集团与广州、深圳10医院建立省县医联体和专科联盟，医院还定期不定期派人前来帮扶，“人才不为我所有，但能助我所成。阳西是海滨城市，风光优美，专家来了后我们用真情也用美景把他们留下。”目前，医院长期驻点医院集团帮扶的博士就多达21名。
事实会用数据给改革者以回报。
近一年来，阳西县县域住院率提高了7个百分点，镇卫生院门急诊量和住院量较改革前分别增长了6.85%和21%。与之相对应的是，医院人均门诊费用由改革前的元降到元，减少12.7%，人均住院费用由改革前的元减至元，减少10.1%。
很多人来调研时，看到这组数据都表示怀疑。洪家文就又拿出几组数据：医院集团药占比从43.8%降至23.3%，百元成本耗材从29.8元降至17.1；单单医院医院一家，医疗硬成本就从72%降至目前的42%。
成本降低除了百姓受惠，医护人员的获得感也大大增强。因为医共体内可支配收入大幅度提高，医院集团经费支出由改革前的36.6%升至45.3%，医院在职员工年均收入也从7.2万提升至12万左右。
“下一步的突破点在医保。我们测算过，全县医保兜底的费用不会很高，而且完全可控。”洪家文表示，如果能像罗湖一样实现医保总额管理，将加快形成建立以健康为中心的理念。目前，《阳西县实行紧密型医共体医保基金“总额包干”改革试点工作方案》已经拟定，具体实施办法正在协商中。
“打麻将有输有赢，但有智慧的改革能做到参与打麻将的四方共赢。”洪家文说，医院集团组建一年以来，正逐步向“提质量、降费用、强基层、保健康”的医改目标迈进，而这也是医院、医院，以及更多的粤西卫生健康人的目标。
在今年1月24日的湛江卫生健康工作会议上，作为粤西三市中最新上任也是最年轻的卫生健康主官，湛江市卫生健康局局长林华坚用一份字的工作报告阐述了自己对健康的理解，他说：“一切伟大成就都是接续奋斗的结果，一切伟大事业都需要在继往开来中推进。”
▲2月18日，湛江市召开全市医疗质量管理和重点项目推进会
船到中流浪更急，人到半山路越陡。粤西医改之路，既有王茂生、杨柳明、洪家文这种改革闯将的迎难而上，更有各级*委*府特别是卫生健康部门在关键时刻的有所为有所不为。选对了一个人，改革就成功了一半；凝聚了一帮人，改革就能进行到底。
今年全国两会期间，全国人大代表段宇飞在接受采访时表示：“10年来，广东扎实推进医疗卫生体制改革，在分级诊疗、医联体建设、家庭医生签约以及全面取消药品和医用耗材加成等方面都创造了广东经验，实现了从跟跑到领跑。”
段宇飞口中的广东经验，正是由无数个茂名、阳江、湛江这样为医改孜孜奋斗的城市，在不断探索中凝练出来的智慧结晶。
年3月22日，广东省*府在阳江市召开粤西片区工作现场会，马兴瑞省长强调：“要进一步转变作风，在提高解决问题的能力上下真功夫，树立‘功成不必在我’‘功成必定有我’的科学正确*绩观，多做打基础、利长远的事情。”相信根据省委省*府的决策部署，在省卫生健康委和各地市*委*府的指导下，粤西卫生健康工作者必能久久为功、善作善成，推动医改工作进一步取得实实在在的成效。
记者｜李楠楠
编辑｜宋炳*尹蓁责编｜周颖怡
来源｜《人之初》杂志
广东卫生在线全媒体团队出品
